Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Приложение 4

Справочное

Организация	Утверждаю^*
Предприятие
Цех

	^{должность, Ф. И. О.}

	^{подпись}
	“ ” ____________ 200___г.

Наряд-допуск
на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) _________________________________________

_{должность руководителя работ,}

__________________________________________________________________________________

^{ответственного за проведение работ, Ф. И. О., дата}

2. На выполнение работ _________________________________________

^{указывается характер и содержание работы,}

__________________________________________________________________________________

_{опасные и вредные производственные факторы}

3. Место проведения работ _________________________________________

_{отделение, участок, установка,}

__________________________________________________________________________________

^{аппарат, выработка, помещение}

4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).

№ п/п	Ф. И. О.	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
№ п/п	Ф. И. О.	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)	Подпись	Дата
1	Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)
2	…
3	…

5. Планируемое время проведения работ:

Начало ________ время ________ дата.

Окончание _____ время ________ дата.

6. Меры по обеспечению безопасности _________________________________________

_{указываются}

__________________________________________________________________________________

^{организационные и технические меры безопасности,}

__________________________________________________________________________________

^{осуществляемые при подготовке}

__________________________________________________________________________________

_{объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении,}

__________________________________________________________________________________

_{средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы}

7. Требуемые приложения ____________________________________________________________

_{наименование схем, эскизов, анализов,}

__________________________________________________________________________________

^{ППР и т. п.}

8. Особые условия ___________________________________________________________________

_{в т. ч. присутствие лиц надзора при проведении работ}

__________________________________________________________________________________

9. Наряд выдал _____________________________________________________________________

_{должность, Ф. И. О., подпись выдавшего наряд, дата}

10. Согласовано:
со службами (техники безопасности, пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), механической, энергетической и др., при необходимости)

_______________________
^{название службы, Ф. И. О.}

_______________________
^{ответственного, подпись, дата}

с взаимосвязанными цехами, участками, владельцем ЛЭП и др.

_______________________
^{цех, участок, Ф. И. О.}

_______________________
_{ответственного, подпись, дата}

11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта	_______________________^{должность, Ф. И. О., подпись}^{дата, время} _______________________
Руководитель работ	_______________________ ^{должность, Ф. И. О., подпись}^{дата, время} _______________________

12. К выполнению работ допускаю:	_______________________^{должность, Ф. И. О., подпись,}
	_______________________ _{дата, время}
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

	Меры безопасности по п. 6 выполнены
	Начало работы			Окончание
Дата	Время (ч, мин.)	Подпись допускающего к работе	Подпись руководителя работ	Время (ч, мин)	Подпись руководителя работ

14. Наряд-допуск продлен до _________________________________________________________

_{дата, время, подпись выдавшего}

__________________________________________________________________________________

^наряд, ^{Ф. И. О., должность}

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10)

__________________________________________________________________________________

^{название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,}

__________________________________________________________________________________

_{Ф. И. О., подпись, дата}

16. К выполнению работ на период продления допускаю

__________________________________________________________________________________

^{должность допускающего, Ф. И. О., подпись, дата, время}

17. Изменение состава бригады исполнителей

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады
ФИО	С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	Квалификация, разряд, группа	Выполняемая функция	Дата, время	ФИО	Дата, время	Выполняемая функция	Руководитель работ (подпись)

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт _________________________________________

_{руководитель работ, подпись, дата, время}

__________________________________________________________________________________

_{начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,}

__________________________________________________________________________________

^{Ф. И. О., подпись, дата, время}

^*Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ

Телефон доверия

Города и районы

Азбука безопасности

Управление Государственного Пожарного Надзора главного управления МЧС России по Ульяновской области

Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности